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什麼是心肌炎?

心肌炎顧名思義就是心臟的肌肉出現發炎的症狀,臨床表現差異很大,病情輕微時一開始會沒有明顯症狀,很容易與感冒或腸胃炎相混;之後轉趨嚴重時,卻有可能造成病人數小時或數日內死亡,就很容易引起醫事糾紛。在台灣,心肌炎最主要的原因是病毒感染,特別是少的數病毒容易在心肌處大量繁殖,進而引起心肌炎,像是:腸病毒中的克沙奇病毒B型(Coxsackie B virus)、腺病毒(Adenovirus)等,會造成心肌細胞受傷、損壞,降低心臟的收縮能力,影響到心臟所能排出的血量,嚴重者導致心臟衰竭、阻塞性中風而死亡。此外,心肌受損也會影響心臟跳動的節律,因而出現心律不整的狀況,嚴重也會有猝死的風險。

引起心肌炎的原因有哪些?

能引起心肌炎的成因很多,主要分為感染性因素與免疫因素所引起。

感染性因素:

  1. .病毒性心肌炎:台灣地區目前最常見的心肌炎類型就是病毒性的心肌炎,其中最常見的禍首是腸病毒(Enterovirus)中的克沙奇病毒B型(Coxsackie B virus),其他有可能引起心肌炎的包括腸病毒中的伊科病毒(Echovirus)、腺病毒(Adenovirus)、微小病毒B19(Parvovirus B19)、人類疱疹性病毒第6型(Human herpesvirus 6 ,簡稱HHV-6)等。流行性感冒病毒(Influenza virus)雖然罕見引起心肌炎,但能引起猛爆性心肌炎(fulminant myocarditis)致死率極高,也需謹慎面對。愛滋病毒(HIV)會降低病人的免疫力,就會更容易受到感染而引起心肌炎。
  2. 細菌性心肌炎:這類型的心肌炎在台灣並不常見,大部分只有免疫缺陷的病患才會遇到。常見的細菌有化膿性細菌感染到心肌造成心肌出現膿腫的情況,可能的致病菌有金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、草綠色鏈球菌(Streptococcus viridans)等,另外也有是細菌所分泌的毒素所引起的,可能的致病菌為白喉桿菌(Corynebacterium diphtheriae),台灣推廣疫苗注射後已非常罕見。另外,能製造鏈球菌毒素的鏈球菌種(Strptococcus)也有可能引起心肌炎,詳細引起機制仍有待進一步釐清。此外,肺炎黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)、鉤端螺旋體(Leptospira)等細菌也有機會引起。
  3. 寄生蟲性心肌炎:台灣地區目前也不常見,當中原蟲(單細胞寄生蟲)的枯西氏錐蟲(Trypanosoma cruzi)所引起的卡格氏病(Chagas’ Disease)或稱為美洲錐蟲病(American Trypanosomiasis)是目前世界上心肌炎的最主要的原因之一,幸好此疾病僅流行於中南美洲,若去這些地方旅行,請避免被當地吸血的錐鼻蟲叮咬,若日後出現異常也請向醫師告知曾經的旅遊史。另外,原蟲類中的弓漿蟲(Toxoplasma gondii),常見於貓的小型寄生蟲,台灣曾有病例,亦有特殊的情況能引起心肌炎。此外,一些蠕蟲(多細胞寄生蟲),曾有零星的異常感染病例引起心肌炎,目前在台灣已非常罕見。

免疫因素:

  1. 免疫相關問題引起的心肌炎:此類主要身體出現異常的免疫反應所產生的疾病,最主要是自體免疫問題,身體產的生抗體錯誤攻擊自身細胞所引起,例如:風濕病、類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、心臟移植的異常反應等,其中以風濕病所引起的心肌病最為常見,它是一種特殊的免疫相關疾病,病人先被β溶血性鏈球菌感染後,身體產生的抗體雖能對抗此細菌,但這一個抗體也會把身體的特定部位錯認為是細菌而加以攻擊,其中心肌就是容易攻擊的地方之一,當病人被重複感染引起免疫反應時,往往就容易誤傷自己的心肌細胞,因而導致心肌炎。
  2. 藥物與化學物質引起的異常免疫反應性心肌炎:少見的藥物(常見是治療癌症的藥物)的副作用也會引起免疫反應,錯誤攻擊心肌細胞,當出現異常的身體症狀時,請務必就醫做進一步檢查。另外酒精、鉛等化學毒性物質也有機會引起心肌炎。

心肌炎的臨床表現千變萬化,症狀初期很容易與感冒與腸胃炎相混,例如:咳嗽、喉嚨痛、發燒、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛,所以很容易被忽略。
當心肌出現發炎症狀時,就會影響心臟的正常功能,最常見症狀是心臟所打出的血量降低,病人的運動量會大幅降低,稍微耗力的工作,就會氣喘吁吁,例如:爬個2~3層樓、舉起重物等情況下,就會感覺十分費力,氣喘連連。
如果身體出現血液供應不足的時候,通常會以腦、心、腎等器官作為優先供血對象,其他地方的血流量則會大幅降低,所以心肌炎的病患會因此出現末端肢體腫脹的狀況,最常見的地方會在腳踝、腿部等處出現腫脹。
另外,病人身體為了改善心臟排出量的狀況,交感神經會興奮,因而出現臉色蒼白、冒冷汗等症狀。
同時,心肌出現發炎情況時,也會影響控制心臟跳動的傳導電路,所以病人可能有心跳突然快速或心跳不規則的感覺,或出現心悸、胸悶、胸痛等症狀,嚴重會有失去意識或休克的狀況。
一般說來,當出現容易氣喘吁吁、心臟不規則亂跳、呼吸容易急促、持續嘔吐、意識異常、休克等症狀,均屬較為異常的症狀,一旦出現這類症狀,必須馬上送醫就診。心肌炎就算治癒後,也要遵守醫囑,持續追蹤自己的心臟狀況,避免日後出現心臟衰竭等較為嚴重的後遺症。

心肌炎臨床上根據不同的發展速度而有不同的心肌炎,目前常使用的分類可分為猛爆性、急性、慢性活動性、慢性持續性的心肌炎。

  1. 猛爆性心肌炎:一些病人出現初期症狀後,快速惡化產生嚴重的心臟症狀,常快速傷害造成心臟的心室功能受損,會快速影響心臟排出血液的能力,最嚴重會引起心源性休克或多重器官衰竭,致死率很高。
  2. 急性心肌炎:較常發生在年輕成人病患,也會造成心臟的心室功能受損,但不像猛爆型心肌炎那樣迅速惡化,但須注意是痊癒後仍有可能進一步惡化成擴張型的心肌病變(Dilated Cardiomyopathy,簡稱DCM),進一步發展成心臟衰竭。 
  3. 慢性活動性心肌炎:慢性心肌炎會出現反覆心肌發炎的情況,因為這樣的發炎也會造生心室的損傷,進一步造成相關的心臟疾病。
  4. 慢性持續性心肌炎:也是會造成持續性的心肌炎,但不會產生心室的損傷,主要造成的是心臟血管的相關症狀,常會有胸痛、心悸等症狀。

心臟中的心肌。

心肌炎本身並不容易被診斷,也是容易被誤診的疾病,因為惡化速度很快,所以也容易有醫療糾紛的情況,常見的檢查方式:

  1. 理學檢查:最簡單的方式之一,可透過聽診初步觀察是否有心雜音的現象,無法確診。
  2. 血液檢查:可以檢查是否有感染的情況,透過病毒抗體檢測得知。並且可以觀察是否有心肌酵素(常見是CK-MB)進入血管中,表示心肌已經出現受損的情況,其他的發炎指標可以提示病人的身體狀況,例如:紅血球沉降速率、C-反應蛋白與白血球數的上升等。
  3. 心電圖:當懷疑有心律不整時,可以透過心電圖確定是有此現象,並且也能觀察是否有其他心臟功能的異常。
  4. 胸部X光:可以觀察是否有心室擴大、肺水腫的狀況。
  5. 心臟超音波:可以觀察是否有心臟的異常,例如:心室擴大、心室功能不良等。
  6. 磁振造影(MRI):目前非侵入性檢查中較能清楚診斷出心肌炎的狀況,只是目前對於慢性心肌炎的檢測仍有待進一步努力。
  7. 心導管檢查和心肌活檢:屬於侵入性的檢查就存有一點風險,但準確性較高,其中心肌活檢常常是確診的關鍵檢查。使用導管進入心臟觀察,醫生使用特殊的刀片取出心肌組織的微小樣本(用作活組織檢查),可確定心肌的實際狀況,與感染情況。此檢查請務必與醫師確認了解。
  8. PCR(polymerase chain reaction)檢測:目前被廣泛使用的一種分子診斷的工具,可使用心肌活檢的檢體,藉以檢測出病毒的RNA 或 DNA,確定感染的病毒或更小的分子特徵。
  1. 藥物治療:主要協助改善心臟衰竭或心律不整的特定藥物進行治療,使用類固醇藥物來改善發炎的狀況。另外,也需要對於引起的病因進行治療,例如:使用抗生素或抗病毒的藥物。
  2. 外科治療:可以利用外科手術使用暫時性的心臟節律器或「葉克膜」體外循環機等方式來改善症狀,不要再惡化下去,通常經過一週的治療,病人大多能恢復正常,若無法有效控制,多數只能進行心臟移植手術加以治療。
  1. 每年秋季施打流感疫苗,也能有效預防感冒引起的急性心肌炎。
  2. 在流行感冒期間更應注意個人衛生,降低感染機率。其他時間也要養成良好的衛生習慣,降低感染風險。
  3. 感冒若出現特殊的症狀時,務必要儘早診治。
  4. 提升免疫力:平時應注意營養、多喝水,並選擇適當的運動以增強體質;避免情緒激動或體力過度勞累。
  5. 去中南美洲旅行最好需要留心,避免被錐鼻蟲叮咬。
  1. 低鈉飲食避免添加心臟的負擔。
  2. 持續追蹤心臟的功能,避免併發症的產生。
  • 免疫系統尚未發育完全的嬰幼兒。
  • 自體免疫性疾病的病人,例如:紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎。
  • 治療癌症的病人(服用特定藥物與免疫力低下)
  • 免疫力低下的人,例如:愛滋病(HIV)患者等。
  1. 心律不整:當心肌出現發炎時,會影響到整個心臟跳動的節律,就會影響心臟的跳動速度,當心肌因為發炎而產生受傷時,有可能會產生瘢痕組織,即使心肌炎痊癒後,病人的心律不整仍然存在的情況,視嚴重程度決定是否要進一步治療。當出現嚴重的心肌炎時,病人也有可能出現嚴重的心律不整,若不妥善處理也會有猝死的可能。
  2. 心包膜炎(pericarditis):心肌炎容易連帶引起心包膜炎,心包膜是覆蓋心臟外面的纖維組織,當心包膜發炎時很容易出現心包膜積液,積液量過多會壓迫心臟,嚴重會有生命之憂,治療時需要抽取心包膜積液,並針對致病因素進行治療。
  3. 阻塞性中風:當出現急性心肌炎時,可能會影響到心臟打出血量的情況,有可能在末段組織因血流量降低而出現血栓的狀況,當這些血栓進入腦部的血管中就有可能造成堵塞,就有可能引起阻塞性中風。
  4. 心肌病變(Cardiomyopathy):心肌發炎有時會引起心肌結構上的改變或影響到心肌正常的收縮,當心肌出現功能上的問題就稱為心肌病變。部分病人會引起擴張型的心肌病變(Dilated Cardiomyopathy),會造成心室逐漸擴大,不易打出足夠的血量維持體內循環,有可能進一步引起心臟衰竭。
  5. 心臟衰竭:心臟衰竭是心臟無法有效的把血液輸送出去,打出去的血液變少,無法維持體內的新陳代謝所需。心肌炎痊癒後,仍有機會逐步演變成心臟衰竭,此病會有致命的風險,即使痊癒後也要持續追蹤一陣子,確保不會有此後遺症。

請注意,並沒有任何一種或一組方法適用於所有病人,一般表格內建議的治療方法並非絕對不變, 請您務必與醫師充分討論。

參考資料