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什麼是胸水(肋膜積水)?

肺臟外面有兩層肌肉組織所保護與包覆,這兩層肌肉組織就稱為肋膜,可以在肺臟進行呼吸時,胸腔體積會有擴大與收縮間進行調和緩解的功能。兩肋膜與胸腔壁間還存有一個空腔,因此就叫肋膜腔,平時存有約5~20毫升(ml)的肋膜液,具有潤滑、緩衝的作用,可避免肺臟的磨損受傷。當肋膜腔內的液體累積量超過正常值,此時就稱為肋膜積水,英文作Pleural effusion,俗稱胸水。*

肋膜積水成因可分為兩大類,其中一類型是漏出性(transudate),有些是身體內有太多的水分滯留,常見的成因有心臟衰竭、腎衰竭和肝硬化等,多為雙側肋膜積水中,治療上也多半不需引流。另外一類型是滲出性(exudates)的肋膜積水,主要是因為局部的發炎反應引起血管通透性的改變,包含肺癌、癌症轉移、感染性疾病或自體免疫疾病侵犯肺臟與肋膜所引起,常引起單側型肋膜積水,治療上往往需要進行引流。

*需特別注意「肋膜積水」與「肺積水」兩詞在中文上有些混淆的情況,有些人將肋膜積水與肺積水視為同義詞,但康健知識庫中的「肺積水」與「肺水腫」是同義詞(pulmonary edema),與肋膜積水的情況不同。

引起胸水(肋膜積水)的原因有哪些?

肋膜積水的成因很多,可根據肋膜積水的類型,歸納其成因如下:

  • 漏出性(transudate)肋膜積水:通常是由心、肝、腎的疾病所引起,主因是人體的白蛋白(維持體內滲透壓的重要成分)比例偏低,會讓靜脈或淋巴管壓力較高,導致血液中的成分不斷向組織擴散,或組織的液體不易回收進入血管,此時的肋膜積水多半會形成在兩側的肋膜,常見的成因有心臟衰竭、腎衰竭和肝硬化等重大疾病中。
  • 滲出性(exudates)肋膜積水:通常與感染性疾病或癌症(惡性腫瘤)有關,其中癌症(惡性腫瘤)所引起約佔4成的成因,多半與體內發炎機制有關,導致肋膜腔製造出相較平時更多的液體量,並且常出現在單側的肋膜,主要成因為感染性疾病(最常見是肺結核)、肺癌、惡性腫瘤轉移(常發生在乳癌胃癌、淋巴癌等)、自體免疫疾病(常發生在類風溼性關節炎紅斑性狼瘡等)的侵犯、肺部疾病(肺栓塞是最長的成因)。

肋膜積水的症狀並不一致,成因也會影響不同症狀的表現,嚴重度也會因人而異,有時症狀並不明顯,臨床上肋膜積水較常出現的症狀有胸痛(尤其是深呼吸時往往更加嚴重)、發燒、呼吸過快、咳嗽、呼吸音減弱等。當患者出現大量肋膜積水時,氣管會容易偏離患側,病患會更容易出現呼吸困難的症狀。

肋膜積水是因為肺部或身體其他部位產生問題所引起,肋膜與肺部的壓力若不平均,容易導致肋膜液增加,並依照積水的多寡與成分,對於病患的嚴重度也並不一致。若要改善肋膜積水的情況,則必須把引起的病因治療完成,方能有效避免肋膜積水的復發。

肋膜積水根據其中液體的成分可分成4大類:最常見是水樣性的液體為主,簡稱水胸。另三種雖較為罕見,顯示的危險性卻較高,需要積極治療,其中含有較多的血液稱為血胸,富含乳糜狀的脂質成分稱為乳糜胸,和充滿膿液就稱為膿胸。根據美國的醫學統計數據顯示約有15%的病患出現肋膜積水後,住院30天後死亡。

肋膜積水主要影響肺臟、胸腔,其背後的成因則廣泛多元,病因通常並不侷限在肋膜或肺部。

  1. 理學檢查:醫師可透過症狀,並透過輕拍胸部時以聽診進行檢查。
  2. 胸部X光:醫師可透過肋膜腔中有無液體,成像顏色明暗有所差距,可透過數張X光片觀察出肋膜積液的嚴重度。
  3. 超音波檢查:若肋膜積水較少的情形下,可使用超音波檢查協助胸部X光所不能詳細檢查處,目前超音波已能立體成像,可協助醫師定出相對的位置,未來抽取肋膜液時會較為順利。
  4. 斷層掃描(CT):若X光或超音波的影像都不夠清楚時,可使用斷層掃描進一步確診,並可得到更多的醫療資訊。
  5. 肋膜液檢查:將抽取到的肋膜液,送生化、細胞學及細菌培養進行檢驗,可做為治療方向的依據,並確立病理診斷。

治療上一般需要從根本原因著手,有時候甚至不用做引流就能有效改善,例如:使用抗生素對抗感染性疾病等,若是較為嚴重的肋膜積水,一般需要進行外科手手來進行引流,改善症狀:

  • 單次穿刺引流:麻醉後以小針插入肋膜腔引流肋膜液。
  • 小管徑胸管引流(豬尾巴導管): 大量肋膜積水可經胸壁插入小管徑胸腔引流管以排除積水。
  • 大管徑胸管引流:外科胸管插置,接三腔引流瓶引流肋膜液。
  • 肋膜沾黏術:在胸管引流量降到一定的量時,從胸管注入藥物使肋膜沾黏,減少肋膜再出現積水的機會。

肋膜積水的預防主要在於避免能夠引以肋膜積水的疾病為主,只有從源頭做好管理,方能減低罹患肋膜積水的機會。

  • 肋膜積水病患術後應維持正常生活作息,並維持適當營養。
  • 有手術引流的病患需注意傷口的清潔,以避免感染。
  • 患者做呼吸運動,以利肺部擴張及胸管引流通暢。
  • 病患在翻身、下床活動時要小心以免牽扯或壓到引流管,造成管路阻塞或滑出,而病患下床時應將引流瓶應低於胸腔。

肋膜積水可用手術或是穿刺針進行引流,併發症主要是治療後衍伸的併發症為主,可能會出現麻醉所引起的過敏性休克、出血、傷口感染、敗血症、呼吸衰竭等。