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什麼是肺積水(肺水腫)?

肺積水在醫學術語常使用肺水腫一詞描述,英文作Pulmonary edema,是指當肺臟的微血管壁出現受損的情形,組織液或血液滲入肺部造成積水的情況,病患可能會伴隨嚴重的咳嗽或是呼吸困難等症狀,醫師需要把肺部積累過多的水分排除才能緩解症狀。肺積水在日常使用上往往容易將肺積水(肺水腫)與肋膜積水(胸水)混淆,亦有人將肋膜積水稱做肺積水,但肋膜積水,英文作Pleural effusion。肺積水(肺水腫)是肺臟本身的組織出現積水造成水腫的情況,意即水分聚集在肺的組織內,而肋膜積水則是水分蓄積在肺臟與心臟中間的肋膜腔內,兩者積水積累的位置不同,因而有所區別,雖然肋膜積水有可能是肺水腫的併發症。下面行文所述皆改以肺水腫表達,降低不必要的誤解。

引起肺積水(肺水腫)的原因有哪些?

肺水腫主要發生在肺泡處,此處空腔的微血管是氣體交換的主要場所,當肺泡處的空腔中不是空氣而是大量液體累積其中時,就會引起肺水腫。其中一大類因素與心臟高度相關,因此可以分為兩大類:

心源性的肺水腫:有些心臟疾病會使左心房的壓力增加,血液鬱積在左心房,導致肺部的血液難以流回到心臟,肺部的靜脈與微血管壓力也隨之增高,最終導致血液中的液體滲透進入肺組織的間隙中而引起肺部積水(水腫)。

  1. 冠心症:又稱為狹心症,由於負責供給心臟的動脈──冠狀動脈出現阻塞所引起的疾病,常見原因是動脈血管沉積太多脂肪,這些沉積物導致動脈出現粥狀硬化的現象,逐漸惡化導致血管變窄,血液難以流通,繼而引發心肌缺氧。心肌缺氧就容易讓心臟無法正常工作,因此出現心肌無力,會讓心臟泵出血液的能力下降,病人的心房就會留下較多的血液,增大心房的壓力,這種情況或稱為充血性的心臟衰竭。當右心房的壓力增加時,就會導致心源性肺肺水腫的產生。
  2. 瓣膜性心臟病:在二尖瓣病變(左心房到左心室間)或主動脈瓣(左心室到主動脈間)疾病中,調節心臟左側血流量的瓣膜可能出現狹窄,無法打開足夠寬度,讓血液流出;或出現瓣膜閉鎖閉不全,尤其發生二尖瓣閉鎖不全時,會導致血液通過瓣膜時出現逆流的情形,這兩種情況都會導致左心室的工作增加,無法有效泵血,因而引起肺水腫。
  3. 心肌症(Cardiomyopathy):病人的心肌出現受損時,就稱為心肌症。心肌症很容易直接影響到心室的功能,心室泵血的能力變差,心臟的工作負擔就跟著增加,心肌症的成因可能包含血壓升高、吃入過高的鹽分,會讓人體積留太多的水分、心肌感染發炎,影響到左心室無法有效泵血時,就會出現肺水腫。
  4. 高血壓:病人若未經治療或未控制的高血壓,有可能會使心房增大,進而引起肺水腫。
  5. 其他可能導致心源性肺水腫:腎動脈狹窄導致的高血壓和由腎臟病或心臟病引起的體內液體過度的累積,也有可能會引發肺水腫。

非心源性的肺水腫:顧名思義這類型的肺水腫就不是由心臟相關因素所引起,即使沒有心臟相關的問題,也會引起血液中的液體滲透入肺組織的間隙中而引起肺部積水(水腫)。

  1. 急性呼吸窘迫症候群(Acute respiratory distress syndrome,英文縮寫為ARDS):這種嚴重的狀況是病人的微血管通透性顯著增加,肺部會突然充滿液體與急性發炎時大量出現的白血球,因而造成肺部出現積水(水腫)的現象。許多疾病都可能引起急性呼吸窘迫症候群,包括:大面積的傷口(例如:大面積的燒、燙傷等)、全身性感染(例如:敗血症等)、肺部嚴重的感染(例如:肺炎等)和嚴重的外傷出血等。
  2. 高山症:當前往高海拔地區(海拔2400公尺,相當於8,000英呎)的登山者,容易會產生高山症,引起高海拔肺水腫(high-altitude pulmonary edema,英文縮寫為HAPE)。若要攀爬更高的高度卻沒有逐步適應也會發生高山症,與過去攀爬的經驗無關,就算是曾經有經驗的登山者仍有機會遇到。目前確切機制仍不明,可能與肺部微血管的收縮壓力有關,高山症雖有致命的風險,但一般只要經過適當的護理照護,都能恢復健康。
  3. 肺栓塞:當下肢靜脈產生的血栓栓子阻塞在肺部,造成肺部血流出現阻塞,肺部的血液會大量留滯在肺部,同樣會導致肺積水(水腫),肺栓塞若不及時治療會有死亡的風險。
  4. 上呼吸道阻塞:當上呼吸道出現阻塞時,有可能是異物阻塞或溺水引起,會引起呼吸困難的情況,也會引起「負壓肺水腫」,雖然不是一種常見的臨床症狀,會引起胸內負壓增加,造成水分移向肺組織間質,因而出現肺部積水(水腫)。除上呼吸道阻塞外,部分手術也會有這樣的併發症,各種手術前最好詳細聽從醫護人員的專業解說,降低併發症的風險。
  5. 感染性疾病:主要由病毒感染所引起,台灣地區要特別注意的是登革熱病毒(dengue virus),極少數案例是需要通報的漢他病毒(hantavirus)所引起。
  6. 化學物質:有些化學物質(例如:火災所產生的煙霧)會容易刺激肺泡,或有些化學物質會破壞肺泡與微血管之間的薄膜,皆會造成液體積聚在肺部,因而引起肺水腫。
  7. 神經系統的問題:部分的肺水腫是由於腦部相關的疾病(例如:頭部外傷癲癇等)或頭部術後併發所引起。
  8. 藥物不良反應:部分藥物的副作用也會引起肺水腫,從毒品類的海洛因和古柯鹼等,到日常常見的藥物如:阿斯匹靈,服用過量也都可能引起肺水腫。

醫學上急慢性的區別,主要在於病程的發展,慢性一般可能長達三個月之久:

  • 急性肺水腫:最明顯是出現呼吸急促或呼吸困難,伴隨容易出汗,與氣喘最大的區別是患者躺下時,症狀會明顯惡化,好像快要溺水或窒息般難受。其他的呼吸症狀有大口喘氣,咳出痰液泡沫很多,甚至會帶有血絲。患者可能還會出現其他的症狀:嘴唇呈現藍色(發紺),皮膚冰冷,面色慘白,甚至會出現心悸(不規則心跳)、血壓下降頭暈的狀況。
  • 慢性肺水腫:身體劇烈活動時會感受到呼吸很喘、呼吸困難,特殊點仍在於平躺時呼吸會更加困難,睡覺如果呼吸不順時,坐起來症狀就會顯著改善,部分患者甚至會改採坐姿睡覺。其他可能伴隨的症狀有:容易疲勞、下肢容易腫脹等。
  • 高海拔肺水腫:當人們前往高海拔運動時,可能會遇到高山症,因而導致高海拔肺水腫。症狀與急性肺水腫類似,特殊點在於第一個症狀可能是頭痛、胸痛,呼吸急促,症狀會日趨嚴重,從疲勞時惡化到休息時也會,並且會出現上坡行走困難,難以在平坦的路面行走。

一般當出現急性肺水腫的症狀時,建議就醫檢查,慢性肺水腫如果症況持續惡化沒有改善也建議進一步就醫進行檢查。

肺水腫按發展可以分為三階段:

  1. 肺部間質性水腫期:主要表現為夜間發作性呼吸困難,呼吸間可以聽到呼吸音,心跳加速,血壓升高。此時主要是肺的間質部分出現水腫,受到壓迫而影響到細小支氣管所致。
  2. 肺泡性水腫期:主要表現為嚴重的呼吸困難,呼吸會有容易窒息的感覺端坐時呼吸會較為順暢,臉色慘白,皮膚及口唇出現發紫的症狀(發紺),咳嗽容易伴隨出汗,咳出的痰液帶有粉紅色且很多泡沬,呼吸時會有顯著不正常的聲音。心源性引起的肺水腫還會伴隨相應的心臟異常的症狀,醫師可以聽到特殊的心音。
  3. 休克期:如果沒有妥善的照護,有可能因為血液中的血漿大量外滲,血液短期內迅速減少,有可能會引起心源性休克,患者的意識會開始轉弱,嚴重會進入昏迷,心肺功能衰竭引起患者身亡。

肺臟,有些可能是心臟所引起,也會有心臟的相關症狀。

初步檢查也可使用聽診的方式,醫師會嘗試能否在肺處聽到特殊的聲音,合併病患症狀也可判斷是否為肺水腫。醫師也能使用其他方式來做進一步的檢查:

  1. 胸部X光檢查:X光可以拍出肺部積水的情形,以及肺動脈可能出現的充血現象。
  2. 脈搏血氧飽和度分析:透過非侵入檢查可初步得知血液中的氧氣含量。
  3. 驗血:一方面可以透過血液檢查得知血液中氧氣的含量,也能夠過檢查血液中B-型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,簡稱BNP)可以得知是否有心臟衰竭的情況。血液當中亦可以檢查腎功能、甲狀腺是否有異常的情形發生。
  4. 懷疑是心源性引起的肺氣腫時可以用檢查心臟病的方式進一步檢測,常見的方式有:心電圖、心臟超音波,與侵入性檢查(危險性稍高)的心導管檢查等。

肺水腫的治療以供給氧氣為第一原則,先維持正常的呼吸功能,根據情況斟酌採用藥物治療,藥物以利尿劑為主,或使用擴張血管的藥物,試圖將體內的水腫情況排除。若伴隨有高血壓的症狀,則會使用降血壓的藥物改善,過去曾使用嗎啡類藥物進行治療,使用上不少醫師認為弊大於利,近年已不太使用。不過藥物治療仍是治標不治本的手段,仍須針對肺水腫的主要病因去進行治療(尤其是心因性肺水腫),不然仍會有復發的可能。

肺水腫的預防方式主要還是以原發性疾病的預防為主,例如:心源性的相關疾病,只要能夠有效控制引起肺水腫的疾病,肺水腫發生率就會大幅下降。

針對腎臟、心血管疾病病患所造成的肺積水,病患在積液排除後,飲食上需要有所控制,在飲水量、蛋白質控制、每天鈉、與磷的攝取量等都需做出調整,並且適度的運動,血壓以及血糖也須嚴格把關。

如果肺水腫沒有經過治療,會引起肺動脈壓力升高,使得右心室需要更大的力道將血液打出去,會造成右心室肌肉無力。因為右邊心臟主要負責讓全身靜脈血回流到心臟,所以如果右邊心臟功能下降的時候,就會導致以下的併發症:

  1. 下肢與腹部腫脹。
  2. 肋膜積水
  3. 肝臟堵塞、腫脹。

請注意,並沒有任何一種或一組方法適用於所有病人,一般表格內建議的治療方法並非絕對不變, 請您務必與醫師充分討論。

參考資料