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什麼是糖尿病足(糖尿病足症候群)?

糖尿病患者很容易出現足部的問題,糖尿病足是糖尿病和糖尿病併發症累積而成的足部傷害,最讓糖友害怕的是「截肢」風險。足部傷害最常見的就是糖尿病足部皮膚潰瘍(開放性不易癒合的傷口),約1/4的糖尿病患者在一生中會遇到這問題。足部皮膚潰瘍的病人中有六成以上已出現糖尿病神病病變,約一半的病患有周邊動脈血管的病變。這兩種病變是引起糖尿病足的兩大原因。

糖尿病造成的體內高血糖環境,會引起末梢神經感覺異常與遲鈍,糖友會出現傷口而不自知,同時神經病變也會使患者出現皮膚乾燥與搔癢症狀,若再加上糖尿病周邊血管異常,將導致血液循環不佳,傷口不易癒合。一旦足部傷口久不癒合,就會增添感染風險,糖友如不謹慎控制血糖與皮膚保養,傷口會持續潰瘍、潰爛,最終引發敗血症而需要截肢。

引起糖尿病足(糖尿病足症候群)的原因有哪些?

糖尿病足是多個成因所造成,最根本的兩個原因是糖尿病所引起的神經病變與周邊血管病變。

  • 糖尿病神經性病變的特徵:腳漸漸沒有感覺
    糖尿病患者體內的高糖環境會傷害到患者的神經系統,引起全面性的神經傷害。最為人所熟知的是感覺神經異常,會使肢體末梢的腳趾、手指出現感覺遲鈍的問題,未來這些地方若有傷口流血或皮膚潰爛,患者不易察覺,也容易出現嚴重的感染問題。自主神經異常則會讓皮膚出汗量減少,皮膚過度乾燥時容易龜裂產生傷口。運動神經異常則會影響足部肌肉運動,施力不良也容易讓足部變形,更容易產生運動傷害而造成皮膚的損傷。
  • 糖尿病周邊血管病變的特徵:傷口癒合緩慢
    糖尿病的高血糖環境會容易讓小動脈出現粥狀硬化的問題,尤其容易出現在血管分叉處,好發於小腿等處的血管,影響腿部末梢的血液循環,會讓傷口癒合減慢,更容易出現皮膚潰瘍。

其他影響糖尿病足的因素:

  • 糖尿病皮膚潰瘍:不易癒合的皮膚傷口
    高血糖環境本身也會拖慢傷口的癒合,所以患者會較正常人更容易出現皮膚潰瘍(長久不癒的傷口)。如果再加上糖尿病神經病變與周邊血管病變,將使皮膚潰瘍更容易集中發生在足部,導致糖尿病足。傷口常是由鞋具摩擦、跌倒或修趾甲引起的外傷、香港腳引起的感染所造成。另外一種問題是糖尿病神經病變影響到患者肌肉施力,使足部受力不均,可能會導致足部變形或出現厚繭,而更容易出現皮膚潰瘍的傷口。
  • 感染問題:傷口惡臭化膿
    皮膚發生潰瘍以後,長久不癒合的傷口容易孳生細菌,同時糖尿病患者免疫系統也較正常人為差,若出現感染問題時,會比正常人會更難處理與治療,傷口通常會出現惡臭,並有明顯的化膿、流血的問題,此時需要積極治療,避免將來有截肢的風險。
  • 骨髓炎:傷到見骨,可能要考慮截肢
    傷口深部組織的感染,有時會持續向下侵入骨頭而引起骨髓炎,專業醫師可用探針接觸到骨頭,嚴重時甚至肉眼就可以看見骨頭,此時需要積極治療,醫師應會以盡量維持患者的行走能力為優先考量;有時候必須考慮動手術切除嚴重感染的區域,以保住剩餘的健康肢體。
    糖尿病有一種罕見的神經傷害稱為夏柯氏骨關節病變(Charcot arthropathy),初期症狀出會出現香腸趾(腳指外觀紅腫、變形),即使沒感染也會傷害肌肉與關節,也有可能會引起骨髓炎。

糖尿病足在一開始很容易被忽視,因為糖尿病神經病變所造成的感覺神經異常,而讓痛覺無法傳遞,如果糖尿病患者已出現「痛感遲鈍」症狀時,平時就要多留心自身身體狀況。為了預防或早期篩檢出糖尿病足,患者有以下症狀時就要留心注意,建議進一步就醫檢查:

  • 皮膚容易乾裂、搔癢,尤其在腳跟周圍
  • 腳部出現雞眼或許多的老繭(胼胝)
  • 不尋常或持續性的腳臭問題
  • 有感染香港腳,甚至出現灰指甲的相關問題
  • 腳部有反覆性凍甲(又稱嵌甲,趾甲插入肉中,嚴重會引起甲溝炎)的問題
  • 腳部皮膚出現異常的顏色、發熱與脹痛
  • 腳趾外觀出現變形
  • 腳部出現開放性傷口(可稱潰瘍,也就是不會癒合的傷口)

若出現糖尿病足時,多半已從皮膚潰爛發展成皮膚開始出現壞疽(皮膚壞死組織),患者若同時有腳部關節變形問題,這種皮膚潰瘍可能形成穿通性的潰瘍,傷口沿著一條窄長的隧道深入關節處,常會惡化成需要截肢。如無法控制有可能會出現更嚴重的全身性感染症狀,例如敗血症

糖尿病足包含兩種主要的類型:糖尿病神經性病變所造成,或是糖尿病周邊血管病變為主並合併糖尿病神經性病變,都有可能引發糖尿病足,只是兩者機制不完全一致,治療上也有可能會因此不同。

  • 糖尿病神經性病變:糖尿病的神經傷害會影響到足部的關節或肌肉,若不控制有可能會導致糖尿病神經性關節病變(英文另稱為Charcot joint)使足部出現畸形,而後容易發生受傷出現皮膚潰瘍(開放性傷口或不易癒合的傷口),導致嚴重的感染,因而惡化成糖尿病足。
  • 糖尿病周邊血管病變為主,搭配糖尿病神經性病變:主要是周邊血管病變導致血管容易被堵塞,再加上感覺神經異常,患者不容易察覺皮膚的傷口,血液循環不佳導致傷口不易癒合,傷口發生感染後進一步惡化成壞疽,就形成典型的糖尿病足。

當形成糖尿病足以後,若不積極治療,容易沿著筋膜出現嚴重的感染問題,控制不好會引起敗血症,太過嚴重的狀況往往只能夠過截肢來進行治療。

糖尿病患者的足部,尤其容易發生在腳趾、小腿等處。

由於醫學上對於糖尿病足的理解越來越充分,目前已可透過幾項理學檢查觀察糖友們是否已經發生感覺神經異常的狀況,也能透過血氧分壓儀、超音波檢查來觀察血管阻塞的情形,這些檢查都可以有預防的效果。

一般患者如果發現足部有傷口遲遲未癒合,便有可能是糖尿病足的早期病癥,細心治療與照護可避免形成皮膚潰瘍。糖友往往容易延遲到傷口出現潰爛、惡臭等較為明顯的感染症狀才察覺問題,此時需要由專業醫師判斷感染情狀,選擇適合的治療方式。

  1. 按時服用糖尿病藥物,穩定控制血糖。
  2. 減少足部傷口受到壓力,可以使用舒適的鞋或使用足部輔具。
  3. 處理感染傷口,可針對感染菌種使用針對性的抗生素藥物。
  4. 清創手術:藉由移除壞死的組織,避免細菌孳生與傷口惡化。
  5. 選擇適當濕度的敷料,避免骨骼、肌腱暴露在外而乾燥壞死,有助於傷口癒合。
  6. 肌膚重建手術:術式也有稱為游離皮瓣手術,可針對壞死的皮膚,移植其他區域的正常的皮膚肌肉,讓該處皮膚仍有正常的保護功能。若身體狀況不佳(如:中風、嚴重的心臟病、洗腎族群)的病人手術風險較高,需由專業醫師審慎評估。
  7. 足部相關外科手術:透過外科手術去修復變形的足部,改善足部不正常的受力,降低出現皮膚潰瘍的機率。另外,若是血管阻塞因素引起,可透過血管腔內手術、血管繞道手術來改善足部血液循環。
  8. 截肢手術:感染面積龐大,血管堵塞嚴重,感染惡化到有可能危及患者生命時,放棄感染嚴重的部位保全健康的肢體。需要注意的是醫師會儘可能保住患者行走的能力,讓患者未來有較好的生活品質。

糖尿病足的預防的根本之道:

  • 控制血糖,按時服藥,切勿自行停藥。三餐時間固定,避免血糖高低起伏過大。規律測量血糖,紀錄飯前/飯後的血糖值,掌握自身血糖狀況。
  • 定期檢查足部狀況,避免傷口惡化成皮膚潰瘍。每天使用溫和的肥皂在溫水中洗腳,不要泡在溫度過高的熱水太久。
  • 若沒有出現感覺神經異常、足部其他異常,只需要每年安排醫師定期足部檢查。若出現感覺神經異常,每半年內最好追蹤一次;若出現糖尿病周邊動脈疾病時,最好每三個月追蹤一次;已出現足部潰瘍或截肢病史時,每個月需追蹤一次。
  • 糖友需要定時檢查腳部是否有傷口、水泡、皮膚紅腫、皮膚出現異常的顏色、老繭、雞眼、灰趾甲、嵌甲、異常的腳臭等足部異常症狀,一發現建議趕快就醫並妥善照護。
  • 維持皮膚保濕,可以在醫師指示下挑選合適的保濕商品。
  • 處理雞眼或老繭(胼胝)時,可在沐浴後使用對皮膚傷害較低的浮石輕輕除去。
  • 剪腳趾甲不要修圓,兩側不用剪的過深,可適度使用銼刀修整趾甲邊緣。
  • 穿著合適的鞋具與襪子,避免光腳與穿著涼鞋,鞋具最好寬頭厚底,目前已有專為糖尿病病患開發的鞋具,可降低糖尿病足的風險。
  • 適度的腳踝運動,可以提升足部末梢血液循環,降低血管阻塞程度。或可採用勃氏運動,只要在床上就可進行,抬高腳部15~45度,維持3分鐘。慢慢起身坐在窗邊,腳部下下擺動3分鐘,在平躺3分鐘休息。一次需做3組,約30分鐘,藉以促進足部末梢血液循環。
  • 戒菸,吸菸是血管傷害的風險因子之一。

根據國外研究的建議,預防可以分為三級,提供糖尿病病友參考:

  • 第一級預防:由專業醫師篩檢若足部已是高危險族群,可開始穿著專為預防糖尿病足的鞋類,降低出現糖尿病皮膚潰瘍的機率。
  • 第二級預防:開始出現一些足部的輕微異常,必須妥善管理,例如:專業清創、治療嵌甲、去除足底水泡等。
  • 第三級預防:當糖尿病足還沒惡化時,轉診到專業足部醫師診治。
  1. 三餐營養均衡:傷口癒合有賴於充沛的營養攝取,蛋白質、維生素A、維生素C是傷口恢復的重要關鍵。
  2. 遵照醫師指示好好照護皮膚傷口,避免傷口出現潰瘍或嚴重感染。
  • 糖尿病患者中若出現足部感覺遲鈍,或糖尿病周邊血管病變時需要特別留意。
  • 糖尿病患者出現足部異常的狀況時:傷口、水泡、皮膚紅腫、皮膚出現異常的顏色、老繭(胼胝)、雞眼香港腳(灰趾甲)凍甲(嵌甲)、異常的腳臭等症狀。

糖尿病足最重要就是要避免嚴重的感染併發症,尤其是敗血症

請注意,並沒有任何一種或一組方法適用於所有病人,一般表格內建議的治療方法並非絕對不變, 請您務必與醫師充分討論。

參考資料